logo institut nuklernej  molekularnej mediciny  

                    

>   Košice >   PET/CT pracovisko >   Žiadanka

Žiadanka

Vyplňte online žiadanku, následne ju vytlačte (pečiatka a podpis) a doručte
na  kontaktnú adresu. Originál žiadanky môže pacient doniesť aj osobne v deň vyšetrenia.
 
Žiadanka na stiahnutie vo formáte DOC
Žiadanka na stiahnutie vo formáte PDF
Žiadanka na stiahnutie vo formáte PDF s možnosťou doplnenia údajov priamo
v dokumente  
 

Online žiadanka

Osobné údaje pacienta

Meno a priezvisko: *
Rodné číslo: *
Bydlisko: *
Telefonický kontakt: *
Zdravotná poisťovňa: *
Hmotnosť: *
Výška:

 

Údaje odosielajúceho pracoviska

Názov pracoviska: *
Meno lekára: *
Telefonický kontakt: *
Email na pracovisko/lekára: *

 

Údaje žiadanky

Základná diagnóza

s uvedením kódu

(podľa MKCH)

Ďialšie chronické ochorenia:
Alergická anamnéza:
Priebeh ochorenia - epikríza:
Liečba:
Operácie:
Laboratórne nálezy:
CT, MR, USG vyšetrenia:
Dátum posledného CT, príp. PET/CT:
Otázka, ktorá má byť vyšetrením zodpovedaná:
Opíšte tieto čísla

Aktuality 

 

Naše pracovisko získalo
v ankete spokojnosti
pacientov zdravotnej
poisťovne Dôvera
za rok 2015 1.miesto
spomedzi ostatných
zariadení. 

 

 

Rýchly kontakt

 

Objednávanie pacientov

Pracovisko - Košice

Recepcia

+421 55 611 8326

Scintigrafické vyšetrenia

+421 55 611 8342

PET/CT

+421 55 611 8338

Kontakty na ostatné košické pracoviská nájdete

v sekcii Košice.

 

Pracovisko - Banská Bystrica

Scintigrafické vyšetrenia

+421 48 321 7346

Kontakty na ostatné banskobystrické pracoviská nájdete

v sekcii Banská Bystrica.